Arrêté du 30 janvier 1992 relatif aux modalités d'élection ст. ANNEXE I A

Déclaration de candidature à l'élection des membres des commissions de groupe du Conseil national des universités

Commission du groupe n° Collège :

Nom de famille :

Prénoms :

Nom marital :

Grade :

Etablissement :

Adresse administrative :

U.F.R. (ou autre désignation) :

Rue : N° :

Code postal : Ville :

Téléphone : N° de poste :

Adresse personnelle :

Rue : N° :

Code postal : Ville :

Téléphone :

Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :

- Adresse administrative.

- Adresse personnelle.

Fait à , le 1992.

Signature :